Чего ожидать от управления доступом к диализу

В этой статье доктор Ноам Спиновиц обсуждает, чего следует ожидать при организации доступа для диализа.

Когда пациент поступает на оценку доступа в дочерний американский эндоваскулярный центр, проводится полный анамнез и физический осмотр доступа пациента. Другие вопросы задаются об общем состоянии здоровья пациента. После того как установлено, что процедуру можно безопасно выполнить амбулаторно, пациента доставляют в операционную. Руку очищают стерильно, а кожу обезболивают лидокаином. Лидокаин может вызвать ущемление и жжение на пару секунд, но затем кожа онемеет, что позволяет ввести в доступ ангиокат, небольшую капельницу.

Затем снимки делаются с помощью рентгеноскопии, которая представляет собой живой рентгеновский снимок. В доступ, по которому течет кровь, вводим контрастное вещество. Он покажет области сужения, извилистости и иногда тромба, если он присутствует. Как только будет принято решение о проведении ангиопластики или установке стента этому пациенту, ему будут назначены лекарства. Лекарства, которые мы обычно используем, — это фентанил и Versed. Фентанил — наркотик, который помогает при боли, а Версед — бензодиазепин, который помогает расслабить пациента.

Пациент не будет полностью седативным, поскольку процедуру можно выполнить относительно быстро. Мы хотели бы, чтобы пациент сохранял полный контроль над своим дыханием, а также гарантировал, что кровяное давление не падает. Типичные процедуры технического обслуживания, например, требующие ангиопластики или установки стента, могут занять примерно 15–30 минут. Более сложные процедуры, такие как тромбэктомия или созревание фистулы или трансплантата, могут занять немного больше времени – от 30 минут до одного часа. После процедуры пациента доставят в послеоперационное отделение, где за ним будут наблюдать на предмет осложнений и следить за тем, чтобы он мог самостоятельно встать и выйти из кабинета.

Почему для пациента важно иметь фистулу или трансплантат для доступа к диализу?

В прошлом исследования, касающиеся доступа к диализу, смотрели на то, что более полезно для пациента – иметь фистулу, трансплантат или туннельный катетер для гемодиализа. Исторически сложилось мнение, что пациентам с диализными катетерами дела идут намного хуже. Если вы возьмете всех пациентов, начинающих диализ, и разделите их на пациентов со свищом, трансплантатом или катетером на другой стороне, у пациентов с катетерами может возникнуть повышенное количество инфекций и усиленный стеноз центральных вен, что приведет к отекам и другим трудностям.

На протяжении многих лет существовало мнение, что все это связано с самим диализным катетером. При использовании катетера существует повышенный риск заражения, поскольку во внутреннюю яремную вену вводится инородный предмет, при этом кончик катетера находится у входа в сердце. Другая сторона катетера выходит через кожу и имеет вход, позволяющий бактериям из кожи или из внешнего мира проникать в центральный кровоток.

Со временем было установлено, что не всем требуется фистула или трансплантат, и существует группа пациентов, которым катетер может принести значительную пользу. Для этих пациентов потенциальные негативные последствия перевешиваются менее инвазивным лечением.

Те пациенты, которым это может принести пользу, были изучены во многих других исследованиях. Дело в том, что есть некоторые пациенты, например, с сопутствующими заболеваниями или у которых снижена фракция выброса, поэтому их сердце недостаточно сильно, чтобы выдержать фистулу или трансплантат, которым может быть полезен туннельный катетер для гемодиализа. Однако таких пациентов очень мало. По большей части пациентам, начинающим диализ, следует начинать с фистулы или трансплантата.

В видео выше я рисую упрощенную картину фистулы, чтобы объяснить, что на самом деле происходит внутри руки. Это также позволит мне объяснить осложнения и то, как мы их лечим. Если мы начнем с сердца и крови, текущей из сердца по артериям к руке и кисти, хирург создаст соединение между артериальным и венозным деревом. Кровь течет по артерии, вниз по руке к кисти, но также из-за этого нового соединения кровь течет и через вену. Эта часть является свищом. Сюда будет помещена игла для диализа.

Слово «фистула» означает соединение. Однако в мире диализа фистула — это область, где игла вводится в вену. Если у пациента нет хорошей вены, подходящей для этого соединения, хирург будет использовать трансплантат, изготовленный из расширенного политетрафторэтилена (ePTFE). Через артерию он соединяется с более крупной веной выше на руке. Область, которая будет канюлирована для диализа, будет областью трансплантата.

Идея свища или трансплантата заключается в том, что организм защищает свищ или трансплантат от инфекции и от других проблем, используя для защиты кожный барьер.

Катетер подвергает кровообращение потенциальному заражению бактериями, находящимися на коже или из внешнего мира. Таким образом, с точки зрения качества жизни и снижения риска инфекции фистула или трансплантат в целом являются лучшим вариантом, чем туннельный катетер для гемодиализа.

Может ли ангиопластика помочь в управлении доступом к диализу?

При сужении вены, а иногда и артерии, кровоток нарушается. Либо у вас не будет достаточного притока крови, либо у вас не будет возможности вернуть весь кровоток обратно к сердцу. Чтобы исправить эту ситуацию, мы могли бы использовать ангиопластику. Ангиопластика — это небольшой баллон, который мы вставляем за область сужения. После этого воздушный шар будет надут. После того, как баллон надут примерно пять секунд, мы сдуваем его, удаляем и делаем снимок, чтобы убедиться, что вена вернулась к исходному размеру.

Сужение, возникающее в венозной части фистулы, обычно представляет собой гиперплазию интимы, то есть образование рубцовой ткани. Образование свища очень неестественно. Мы просим тело, чтобы ваши вены действовали как артерии, потому что теперь по венам течет артериальный поток. Вены раздражаются и пытаются рубцеваться, чтобы защитить себя. Мы хотим, чтобы вены были широко открыты, чтобы обеспечить кровоток. Это битва между нами и вашими венами за то, чтобы вены оставались открытыми и обеспечивали достаточный кровоток, чтобы ваша кровь могла быть чистой при диализе.

Ангиопластика может и обычно бывает достаточной для улучшения кровотока в этой области. Тот факт, что мы сделали это один раз, не означает, что ангиопластика вам больше никогда не понадобится. Фактически, рубцовая ткань очень часто может вернуться. Для каждого пациента это будет разное количество времени; некоторым пациентам на это потребуется три месяца, некоторым — шесть месяцев, а некоторым повезло, что рубцовая ткань вообще не возвращается. Баллон для ангиопластики, который мы используем для открытия и расширения участков стеноза, участков сужения, очень часто оказывается успешным.

Однако в случаях, когда имеется область поражения упругой отдачей, где сила продолжает толкать обратно в вену, вызывая сужение вены, нам приходится устанавливать так называемый стент. Стент похож на пружину, почти как внутри шариковой ручки. Это изогнутая пружина из нитинола, которую мы можем развернуть в месте сужения. Если силы давят на вену и уменьшают ее, стент может фактически придать вене структуру и оттолкнуть эти силы назад. Это обеспечивает адекватный приток крови обратно к сердцу.

Что происходит, когда ваш доступ становится нефункциональным?

После того как фистула или трансплантат заработают, в большинстве случаев им потребуется техническое обслуживание. Рубцовая ткань или сужение, которые изначально вызывали многие трудности, не исчезают просто так после одной ангиопластики или установки стента. Иногда сужение возвращается. Неестественное состояние существует 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Каждый раз, когда сердце бьется, оно проходит через вену или трансплантат, а это не так, как задумано природой.

Рубцовая ткань может накапливаться, иногда от трех до шести месяцев, вызывая трудности при диализе. Некоторые трудности могут привести к осложнениям высокого давления. Некоторые осложнения могут возникнуть при канюляции, когда вы пытаетесь закрепить доступ к фистуле или трансплантату. Другие осложнения могут включать длительное кровотечение при удалении иглы из доступа.

Если давление высокое, кровь вытечет из этого отверстия от диализной иглы. Надо убедиться в том, что давление снизилось и не допустить этого кровотечения. Другие трудности и боль для пациента могут быть связаны с высоким давлением, вызывающим плохое заживление или образование язв в месте канюляции. Некоторые из более центральных сужений могут вызвать у пациента отек и спазмы. Если сужение артериального притока или венозного оттока сильное, поток через фистулу или трансплантат может быть недостаточным, и трансплантат может сгуститься. Пациента направят на тромбэктомию — процедуру удаления тромба и устранения причины тромбоза.

Еще одним осложнением может быть так называемый синдром кражи, когда доступ приводит к краже крови из руки. Если в доступ поступает слишком много потока, то в руку не поступает достаточно потока.

Это может вызвать онемение, скованность и спазмы у пациента. Чтобы решить эту проблему, мы фактически сделали бы приток немного меньшим. Поэтому сразу после соединения между артерией и веной или артерией и трансплантатом мы сделаем эту область немного меньше, уменьшив объем притока в доступ и улучшив приток крови к руке. При наличии синдрома обкрадывания пациенту будет полезна процедура наложения бандажа, при которой мы уменьшим объем потока в доступе и улучшим поток вниз к руке, улучшив его симптомы. Это лишь некоторые из процедур доступа к диализу, которые выполняются здесь, в American Endovаскулярном центре.

Как мне следует позаботиться о своем доступе?

Правильный уход за доступом начинается с чистоты. Достаточно ежедневно мыть руку водой с мылом. Вам не нужны жесткие абразивы, чтобы удалить все бактерии с кожи. В дни диализа мы обычно просим пациентов снять повязки, наложенные в филиале американского эндоваскулярного центра, через несколько часов после того, как они вернутся домой. Снятие диализных давящих повязок позволяет коже дышать и очищаться должным образом. Если при удалении диализного аппарата кровотечение все еще продолжается, легкого давления на доступ и кровоточащие участки одним пальцем должно быть достаточно, чтобы остановить кровотечение. После этого можно наложить небольшой пластырь. Если наблюдается сильное кровотечение, это первый признак того, что существуют трудности при диализе.

Когда пациенты обращаются к нам в дочерний американский эндоваскулярный центр, мы проходим обследование вместе с ними. Мы хотим, чтобы наши пациенты осознавали, как должна чувствовать себя нормально функционирующая фистула, чтобы при возникновении дисфункции они сразу же осознавали, что существует проблема. Пациент является первой линией защиты от дисфункции свища. Если возникают трудности, мы рекомендуем нашим пациентам немедленно позвонить и убедиться, что мы выясняем, что может быть проблемой при диализе и в доступе.

Запишитесь на прием к доктору Спиновицу

Если вам требуется помощь в организации доступа для диализа, пожалуйста, запишитесь на прием к доктору Спиновицу в клинике Harlem Endovascular сегодня или в одном из наших ближайших сосудистых центров.