Различные типы доступа к диализу

Доктор Ноам Спиновиц — ведущий эксперт в области организации доступа для диализа. В этом интервью доктор Спиновиц рассказывает о различных типах доступа для диализа и способах установки катетеров.

Как решить, какой тип диализа подходит именно вам?

Из множества функций почек в организме некоторые из основных заключаются в избавлении от токсинов, накапливающихся в кровотоке, и поддержании баланса жидкости и электролитов. Если чьи-то почки теряют функцию, пациенту потребуется диализ для достижения этих эффектов.

Пациенту придется обсудить со своим нефрологом, семьей и системой поддержки, какой режим диализа ему потребуется. Есть два разных режима. Один из них — перитонеальный диализ, а другой — гемодиализ. Иногда пациенты приходят ко мне, чтобы обсудить плюсы и минусы каждого режима диализа. Опять же, эти решения необходимо будет принимать вместе с основным нефрологом, семьей пациента и системой поддержки. Решение очень сложное и будет очень субъективным. Это будет зависеть от образа жизни пациента и того, чего он хочет достичь.

Перитонеальный диализ

Плюсом перитонеального диализа является обретение независимости. Пациент может заниматься своей повседневной жизнью с помощью перитонеального диализа, поскольку его можно проводить дома или ночью. Это оставляет пациенту день, чтобы заняться тем, чем он обычно занимается, будь то работа или путешествие, или просто продолжать заниматься своими повседневными делами. Недостатком перитонеального диализа, как рассказали мне пациенты, является то, что им не нравится, когда их дом выглядит как больница. Им нужно хранить некоторые пакеты для перитонеального диализа, а затем иметь место, чтобы все выбросить.

гемодиализ 

Плюсом гемодиализа является то, что пациент может пойти в отделение диализа, а отделение диализа вместе с медсестрами и техническим персоналом может провести для него гемодиализ. Недостатком гемодиализа является то, что для проведения гемодиализа пациенту потребуется канюляция или введение иглы в фистулу или трансплантат, который находится под кожей.

После принятия решения о том, какой режим диализа будет проходить пациент, его можно направить в один из наших амбулаторных сосудистых центров, где можно выполнить соответствующую процедуру, чтобы пациент мог получать либо перитонеальный диализ, либо гемодиализ. Если им требуется перитонеальный диализ, пациенту потребуется ввести катетер для перитонеального диализа в брюшную полость. Если пациенту потребуется гемодиализ, пациенту может первоначально потребоваться установка гемодиализного катетера в грудную клетку или создание фистулы или трансплантата под кожей для диализа.

Как вы готовитесь к диализу?

Подготовка к диализу минимальна . Однако пациенту нельзя есть примерно за шесть часов до процедуры. Причина, по которой мы не рекомендуем пациенту есть перед процедурой, заключается в необходимости обеспечения анестезии. В данном случае мы используем седацию в сознании; мы применяем фентанил и версед. Фентанил — это обезболивающее, а версед — анксиолитик.

Мы хотим, чтобы пациент был расслаблен. Полностью выбивать пациента мы не собираемся, потому что это амбулаторная процедура. Процедуры, которые мы выполняем, обычно не требуют сильной седации. Мы предпочитаем выполнять процедуры безопасным образом, чтобы пациент мог встать после операции после 20-30 минут наблюдения и продолжить свой день.

Если пациенту необходима процедура гемодиализа, будь то установка катетера для гемодиализа, создание или поддержание фистулы или трансплантата, пациенту не потребуется внутривенная терапия. Если пациент приходит на катетер для перитонеального диализа из-за отсутствия доступа к кровообращению пациента, пациенту потребуется внутривенное введение этих лекарств.

Как работает установка диализного катетера?

Существует два типа установки диализного катетера. Есть катетер для гемодиализа и катетер для перитонеального диализа. 

Установка катетера для гемодиализа

Первый, катетер для гемодиализа, представляет собой катетер с двумя портами. Есть артериальный порт, через который кровь выходит из катетера в аппарат для диализа для очистки крови. Как только кровь становится чистой, она возвращается в организм через венозный порт. Этот катетер вводится во внутреннюю яремную вену, обычно справа, но может быть установлен и слева. Правая внутренняя яремная вена прямо отводит кровь от головы вниз обратно к сердцу. Кожу анестезируют непосредственно у основания внутренней яремной вены, прежде чем она соединяется с плечеголовной веной глубже в грудной клетке. Кожу обезболивают небольшим количеством лидокаина, что может вызвать небольшое пощипывание и ожог на несколько секунд. Затем под ультразвуковым контролем во внутреннюю яремную вену вводят небольшую иглу. Как только мы попадаем во внутреннюю яремную вену, провод вводят глубже в центральное кровообращение, чтобы стабилизировать систему. Изображения сделаны.

Затем подкожную клетчатку анестезируют от нижней части ключицы до точки введения во внутреннюю яремную вену. После анестезии этой области делается небольшой разрез прямо под ключицей, после чего катетер можно ввести в кожу, под кожу, вывести из этой области, где мы вошли во внутреннюю яремную вену, а затем ввести во внутреннюю яремную вену. Когда вы выйдете отсюда, катетер выйдет из грудной клетки. Все остальное находится под кожей. Вы можете почувствовать катетер под кожей над ключицей непосредственно перед тем, как он войдет во внутреннюю яремную вену. После этого ты этого не чувствуешь. Кончик катетера при этом будет находиться у входа в сердце.

Установка катетера для перитонеального диализа

Второй тип катетера — катетер для перитонеального диализа. Этот тип катетера вводится в брюшную полость для проведения перитонеального диализа. Я собираюсь нарисовать живот и то, как мы размещаем катетер для перитонеального диализа, чтобы было понятно. Если бы мы сфотографировали живот пациента и разрезали его пополам, сверху вниз, мы бы увидели кожу, под ней мы увидели бы немного жира или ткани, под ней немного мышц, а под ней - брюшину. , поэтому его называют перитонеальным диализом. Эта брюшина представляет собой очень тонкую выстилку и окружает весь живот. 

Внутри брюшной полости находится кишечник. Кишечник наполнен и выстлан множеством кровеносных сосудов. Это кровь, которая попадает в кишечник, который еще не очистился, потому что почки не работают. Брюшина, этот тонкий слой, похожий на чулок, также окружает кишечник. Теперь у нас есть пространство, это пространство брюшины, которое находится за пределами кишечника, но под слоями, которые мы описали ранее. Этот тонкий слой брюшины может действовать как фильтр, поскольку это очень тонкий слой с другой стороны кровеносных сосудов. Чтобы провести перитонеальный диализ, мы сделаем небольшой разрез рядом с пупком, примерно 1-2 сантиметра.

Под контролем УЗИ, после онемения всей этой области, вводим иглу через эту область. Оказавшись в брюшинном пространстве, между брюшиной и стенкой кишечника, мы вводим спицу, которая должна пройти глубоко в таз. При таком введении проволоки некоторые пациенты могут ощущать давление, некоторые пациенты его вообще не ощущают. Как только проволока окажется в нужном положении, мы помещаем катетер. Как и раньше с катетером для гемодиализа, мы закапываем катетер под кожу, чтобы предотвратить его инфицирование.

Затем этот катетер может позволить диализату попасть в брюшную полость. На катетере для перитонеального диализа имеется множество отверстий, позволяющих диализату проходить по всей брюшной полости, позволяя токсинам течь из крови через фильтр, брюшину, в это пространство. Это позволяет удалить все токсины, подобно гравитации. После того, как обмен произошел, все токсины потом выходят наружу, а вот и отходы. Здесь вам сделают небольшой разрез, который зашьют. Внизу эти швы рассасываются сами по себе. Это место выхода, откуда выходит катетер.

Сколько времени занимает установка диализного катетера?

При процедуре установки или замены катетера время пребывания пациента в процедуре составляет примерно 10–20 минут. Существует предоперационное время, подготовительное время и послеоперационное время, но фактическое время процедуры составляет примерно 10-20 минут. Если это более глубокое созревание или процедура тромбэктомии свища или трансплантата, время процедуры может составлять примерно 30-60 минут. Если пациент обращается для поддержания фистулы или трансплантата и ему требуется ангиопластика или установка стента, время процедуры обычно может занять от 15 до 20 минут.

Чего следует ожидать после установки диализного катетера?

При процедуре введения катетера, будь то установка перитонеального или гемодиализного катетера или замена катетера, пациент может испытывать некоторую болезненность постфактум. Пациент обычно может жаловаться на некоторую болезненность ночью или на следующее утро. Любую боль, которая может возникнуть, можно облегчить с помощью Тайленола или льда.

Пациентам обычно не требуются какие-либо сильные обезболивающие после процедур. Большинство пациентов, у которых наблюдается тромбоз, отек или боль из-за давления в месте доступа, после процедуры чувствуют себя лучше, поскольку мы снимаем давление, улучшая поток через фистулу или трансплантат и позволяя им вернуться к нормальному состоянию.

Запишитесь на прием к доктору Спиновицу

Доктор Ноам Спиновиц знает, как помочь медицинским специалистам лечить пациентов, находящихся на диализе, и вести более долгую и комфортную жизнь. Если вам требуется помощь в управлении доступом для диализа, запишитесь на прием к доктору Спиновицу в клинике Harlem Endovascular уже сегодня.