Cas CLI de prévention de l'amputation du Dr Shams

Le Dr Joseph Shams dirige l'équipe et son approche empreinte de compassion et centrée sur le patient en matière de soins endovasculaires, afin de vous aider à vous sentir comme chez vous pendant votre convalescence.

Antécédents du patient et consultation

• Une femme de 83 ans présente des ulcérations gangreneuses du gros orteil droit, de l'avant-pied plantaire droit et du talon droit. Le patient avait subi une revascularisation dans un établissement extérieur il y a 8 semaines avec une évolution des ulcérations vers la gangrène. Le patient se plaint également de fortes douleurs au repos des orteils bilatéralement.
• Antécédents médicaux
  • HTN
  • IRT en HD
  • L'hypothyroïdie
  • Médicaments : clonidine, clopidogrel, AAS, nifédipine, hydralazine, labétolol, Velphoro, NTG
• Le pied droit est froid au toucher. La peau est sèche et squameuse avec des orteils ruboreux. Gangrène sèche du gros orteil, de l'avant-pied plantaire et du talon. Remplissage capillaire retardé des orteils > 1 seconde et absence de répartition des poils. Aucun œdème n'est identifié. Les orteils gauches sont également rugueux.
• Examen du pouls : pouls fémoral droit 1+, pouls fémoral gauche 1-2+, pouls de l'artère dorsale pédieuse droite non palpable avec un signal non doppler. Le pouls tibial postérieur droit est non palpable avec un signal monophasique faiblement doppler. DP gauche, PT non palpables avec de bons signaux monophasiques dopplerables.

Plan patient et traitement

• Évaluation en laboratoire
• Imagerie artérielle/doppler
• Angiographie et revascularisation planifiée par abord de l'artère fémorale gauche

Suivi des patients

• Le patient a ressenti immédiatement une augmentation de la sensation et de la chaleur dans le pied.
• Elle a été maintenue sous aspirine 81 mg et Xarelto 2.5 mg deux fois par jour pendant 3 mois.
• Ulcérations gangreneuses complètement guéries en 2 mois
• Une intervention du membre inférieur gauche a été réalisée ultérieurement.

Images avant et après

Photos de pré-traitement

L'aortographie/angiographie pelvienne montre une sténose de haut grade de l'artère iliaque externe mi-gauche

Angiographie du membre inférieur droit

Scout Imaging montre des stents métalliques superposés s'étendant du milieu de l'AFS jusqu'à l'artère poplitée moyenne. De plus, un stent à élution médicamenteuse est identifié dans le tronc tibiopéronéal.

Angiographie du membre inférieur droit

L'angiographie du membre inférieur droit montre une sténose proximale sévère de l'AFS ainsi que des sténoses de l'artère poplitée moyenne et distale à l'intérieur et au-delà des stents qui se chevauchent. Une occlusion du tronc TP au-delà du stent est notée.

Angiographie du membre inférieur droit

Le ruissellement distal se fait via les collatéraux du mollet. L'artère tibiale postérieure est reconstituée au-dessus de la cheville et irrigue l'artère plantaire latérale au niveau du pied.

Intervention

Un stent SMART non couvert de 7 mm X 4 cm a été déployé à travers la sténose et dilaté avec un ballon Gladiator de 6 mm X 4 cm. 

L'occlusion PT a été traversée avec un fil-guide de commande de 0.014 pouces.

Examen IVUS réalisé avec un volcan IVUS de 0.014 po ne démontrant aucun thrombus dans les stents ou les vaisseaux de ruissellement.

L'athérectomie au laser des lésions SFA, poplitées et PT a été réalisée avec un laser SPECTRANETICS de 1.4 mm.

Une PTA supplémentaire de l'AFS et des sténoses de l'artère poplitée a été réalisée à l'aide d'un ballon Sabre de 5 mm.

Une PTA supplémentaire des sténoses TP et PT a été réalisée à l'aide de ballons Sabre de 2.5 mm et 3 mm.

Images avant et après

Discussions

• Vérifiez toujours les pouls fémoraux avant l’intervention ; si une asymétrie est constatée, suspecter une lésion de l'artère iliaque même si l'échographie est équivoque.
• Essayez de rétablir un flux en ligne droite vers la zone de la plaie pour optimiser le potentiel de guérison.
• L'examen IVUS est très utile pour caractériser les lésions, déterminer si le thrombus est présent et dimensionner les vaisseaux à traiter.
• Une intervention agressive peut entraîner une guérison complète dans certains cas avancés.