Différents types d'accès pour dialyse

Le Dr Noam Spinowitz est un expert reconnu dans la gestion des accès pour dialyse. Dans cet entretien, il explique les différents types d'accès pour dialyse et de pose de cathéters.

Comment décider quel type de dialyse vous convient le mieux ?

Parmi les nombreuses fonctions des reins dans le corps, certaines des fonctions principales consistent à éliminer les toxines accumulées dans la circulation sanguine et à maintenir un équilibre hydrique et électrolytique. Si la fonction des reins d'une personne diminue, le patient aura besoin d'une dialyse pour obtenir ces effets.

Le patient devra discuter avec son néphrologue, sa famille et son système de soutien du mode de dialyse dont il aura besoin. Il existe deux modes différents. L’une est la dialyse péritonéale et l’autre l’hémodialyse. Parfois, des patients viennent me voir pour passer en revue les avantages et les inconvénients de chaque mode de dialyse. Encore une fois, ces décisions devront être prises avec le néphrologue principal, la famille du patient et le système de soutien. La décision est très complexe et sera très subjective. Cela dépendra du mode de vie du patient et de ce qu’il souhaite réaliser.

Dialyse péritonéale

Un avantage de la dialyse péritonéale est de gagner en indépendance. Le patient peut vaquer à ses occupations quotidiennes grâce à la dialyse péritonéale car elle peut être réalisée à domicile ou la nuit. Cela laisse au patient la possibilité de faire ce qu'il fait habituellement, qu'il s'agisse de travailler ou de voyager, ou simplement de vaquer à ses occupations quotidiennes. Comme les patients me l'ont dit, l'inconvénient de la dialyse péritonéale est qu'ils n'aiment pas que leur maison ressemble à un hôpital. Ils doivent stocker une partie des sacs pour la dialyse péritonéale et disposer ensuite d'un endroit pour tout jeter.

Hémodialyse 

Un avantage de l'hémodialyse est que le patient peut se rendre dans une unité de dialyse et que l'unité de dialyse, avec les infirmières et les techniciens, peut effectuer l'hémodialyse à sa place. Un inconvénient de l'hémodialyse est qu'un patient aura besoin d'une canulation ou d'insérer une aiguille dans la fistule ou le greffon, qui se trouve sous la peau, pour réaliser l'hémodialyse.

Une fois la décision prise quant au mode de dialyse que le patient subira, le patient peut être envoyé dans l'un de nos centres vasculaires ambulatoires, où la procédure appropriée peut être effectuée afin que le patient puisse recevoir soit une dialyse péritonéale, soit une hémodialyse. S’il nécessite une dialyse péritonéale, le patient devra insérer un cathéter de dialyse péritonéale dans l’abdomen. Si le patient a besoin d'une hémodialyse, il peut initialement nécessiter qu'un cathéter d'hémodialyse soit placé dans la poitrine ou qu'une fistule ou un greffon soit créé sous la peau pour la dialyse.

Comment se préparer à la dialyse ?

La préparation à la dialyse est minime . Cependant, le patient ne doit pas manger pendant environ six heures avant l'intervention. Cette consigne est nécessaire pour administrer l'anesthésie. Il s'agit d'une sédation consciente ; nous administrons du fentanyl et du Versed. Le fentanyl est un analgésique et le Versed un anxiolytique.

Nous voulons que le patient soit détendu. Nous n’allons pas assommer complètement le patient car il s’agit d’une procédure ambulatoire. Les interventions que nous effectuons ne nécessitent généralement pas de sédation lourde. Nous préférons effectuer les procédures de manière sûre, où le patient peut se lever après l'opération après 20 à 30 minutes d'observation et continuer sa journée.

Si le patient a besoin d'une procédure d'hémodialyse, qu'il s'agisse de l'insertion d'un cathéter pour le cathéter d'hémodialyse, ou de la création ou de l'entretien d'une fistule ou d'un greffon, le patient n'aura besoin d'aucune IV (thérapie intraveineuse). Si le patient vient chercher un cathéter de dialyse péritonéale parce qu'il n'y a pas d'accès à la circulation du patient, il aura besoin d'une intraveineuse pour recevoir ces médicaments.

Comment fonctionne la pose d'un cathéter de dialyse ?

Il existe deux types de placement de cathéters de dialyse. Il existe un cathéter d'hémodialyse et un cathéter de dialyse péritonéale. 

Placement du cathéter d'hémodialyse

Le premier, le cathéter d’hémodialyse, est un cathéter doté de deux ports. Il y a un port artériel par lequel le sang sort du cathéter vers l'appareil de dialyse pour nettoyer le sang. Une fois que le sang est propre, il est ensuite renvoyé dans le corps par le port veineux. Ce cathéter est placé dans la veine jugulaire interne, généralement du côté droit, mais peut également être placé du côté gauche. La veine jugulaire interne droite draine le sang de la tête vers le cœur de manière directe. La peau est anesthésiée juste à la base de la veine jugulaire interne avant de se connecter à la veine brachiocéphalique plus profonde dans la poitrine. La peau est anesthésiée avec un peu de lidocaïne, ce qui peut provoquer un léger pincement et une brûlure pendant quelques secondes. Une petite aiguille est ensuite introduite dans la veine jugulaire interne sous guidage échographique. Une fois dans la veine jugulaire interne, un fil est placé plus profondément dans la circulation centrale pour stabiliser le système. Des images sont prises.

Le tissu sous-cutané est ensuite anesthésié depuis le dessous de la clavicule jusqu'au point d'insertion au niveau de la veine jugulaire interne. Une fois cette zone anesthésiée, une petite incision est pratiquée juste sous la clavicule, et le cathéter peut ensuite être introduit dans la peau, sous la peau, sorti de cette zone, là où on est allé dans la veine jugulaire interne, puis introduit dans la veine jugulaire interne. Quand vous partirez d'ici, le cathéter sortira de la paroi thoracique. Tout le reste est sous la peau. Vous pouvez sentir le cathéter sous la peau, au-dessus de la clavicule, juste avant qu'il n'entre dans la veine jugulaire interne. Après, on ne le sent plus. La pointe du cathéter reposera alors à l’entrée du cœur.

Placement du cathéter de dialyse péritonéale

Le deuxième type de cathéter est le cathéter de dialyse péritonéale. Ce type de cathéter est placé dans l'abdomen pour effectuer une dialyse péritonéale. Je vais faire un dessin de l'abdomen et de la façon dont nous plaçons le cathéter de dialyse péritonéale pour que ce soit clair. Si nous prenions une photo de l'abdomen du patient et le coupions en quelque sorte en deux, de haut en bas, nous verrions la peau, nous verrions de la graisse ou des tissus en dessous, des muscles en dessous et en dessous, le péritoine. , c'est pourquoi on parle de dialyse péritonéale. Ce péritoine est une muqueuse très fine qui entoure tout l’abdomen. 

À l’intérieur de l’abdomen se trouvent les intestins. Les intestins sont remplis et tapissés de nombreux vaisseaux sanguins. Il s’agit du sang transporté vers l’intestin qui n’a pas encore été nettoyé car les reins ne fonctionnent pas. Le péritoine, cette fine couche qui ressemble à un bas, fait également le tour des intestins. Nous disposons désormais d'un espace, cet espace péritonéal, qui se trouve à l'extérieur des intestins mais sous les couches, comme nous l'avons décrit précédemment. Cette fine couche du péritoine peut agir comme un filtre car c'est une très fine couche de l'autre côté des vaisseaux sanguins. Afin de réaliser une dialyse péritonéale, nous ferons une petite incision à côté du nombril, d'environ 1 à 2 centimètres.

Sous guidage échographique, après avoir engourdi toute cette zone, nous insérons une aiguille dans cette zone. Une fois dans l'espace péritonéal, entre le péritoine et la paroi intestinale, on introduit un fil pour descendre profondément dans le bassin. Avec cette introduction du fil, certains patients peuvent ressentir une pression, d'autres ne la ressentent pas du tout. Une fois le fil dans la position appropriée, nous plaçons le cathéter. Tout comme nous l’avons fait auparavant avec le cathéter d’hémodialyse, nous enfouissons le cathéter sous la peau pour éviter toute infection.

Ce cathéter peut alors permettre au dialysat de pénétrer dans l'espace péritonéal. Le cathéter de dialyse péritonéale comporte de nombreux trous pour permettre au dialysat de circuler dans tout l'abdomen, permettant ainsi aux toxines de s'écouler du sang à travers le filtre, le péritoine, vers cet espace. Cela permet d’éliminer toutes les toxines tout comme la gravité. Une fois l’échange effectué, toutes les toxines sortent, et voici les déchets. Vous aurez ici une petite incision qui sera suturée. En dessous, ces sutures se résorberont d’elles-mêmes. C'est le site de sortie, par où sort le cathéter.

Combien de temps dure la pose d'un cathéter de dialyse ?

Pour une procédure d'insertion ou d'échange de cathéter, la durée de la procédure pour le patient est d'environ 10 à 20 minutes. Il y a un temps préopératoire, un temps de préparation et un temps postopératoire, mais la durée réelle de la procédure est d'environ 10 à 20 minutes. S'il s'agit d'une procédure de maturation ou de thrombectomie plus approfondie d'une fistule ou d'un greffon, la durée de la procédure peut être d'environ 30 à 60 minutes. Si le patient se présente pour l'entretien de la fistule ou du greffon et nécessite une angioplastie ou la pose d'un stent, la durée de la procédure peut généralement prendre entre 15 et 20 minutes.

À quoi devez-vous vous attendre après l’insertion d’un cathéter de dialyse ?

Lors d'une procédure d'insertion de cathéter, qu'il s'agisse d'une insertion de cathéter péritonéal ou d'hémodialyse ou d'un échange de cathéter, le patient peut ressentir une certaine douleur après coup. Le patient peut généralement se plaindre de douleurs la nuit ou le lendemain matin. Toute douleur pouvant survenir peut être soulagée avec du Tylenol ou de la glace.

Les patients n’ont normalement pas besoin de médicaments contre la douleur après les procédures. Les patients qui présentent une thrombose, un gonflement ou une douleur due à la pression à l'intérieur de l'accès, la plupart d'entre eux se sentiront mieux après l'intervention, car nous relâchons la pression, améliorant ainsi le flux à travers la fistule ou le greffon et leur permettant de revenir à la normale.

Prendre rendez-vous avec le Dr Spinowitz

Le Dr Noam Spinowitz sait comment aider les professionnels de santé à soigner les patients dialysés et à leur offrir une vie plus longue et plus confortable. Si vous avez besoin d'une prise en charge de votre accès à la dialyse, prenez rendez-vous dès aujourd'hui avec le Dr Spinowitz au centre Harlem Endovascular.