Was Sie vom Dialyse-Zugangsmanagement erwarten können

In diesem Artikel erläutert Dr. Noam Spinowitz , was beim Management des Dialysezugangs zu erwarten ist.

Wenn sich ein Patient zur Beurteilung des Zugangs in einem angeschlossenen amerikanischen Endovaskularzentrum vorstellt, werden eine vollständige Anamnese und eine körperliche Untersuchung des Zugangs des Patienten durchgeführt. Weitere Fragen werden zum allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten gestellt. Sobald festgestellt wurde, dass der Eingriff sicher ambulant durchgeführt werden kann, wird der Patient in den Operationssaal gebracht. Der Arm wird steril gereinigt und die Haut mit Lidocain betäubt. Lidocain kann für ein paar Sekunden ein Zwicken und Brennen hervorrufen, führt dann aber zu einer Betäubung der Haut, sodass der Angiokatheter, eine kleine Infusion, in den Zugang eingeführt werden kann.

Anschließend werden Bilder mittels Fluoroskopie, einer Live-Röntgenaufnahme, aufgenommen. In den Zugang injizieren wir Kontrastmittel, das mit dem Blut mitfließt. Es zeigt Bereiche mit Verengungen, Windungen und manchmal auch Thromben, falls vorhanden. Sobald die Entscheidung getroffen wurde, bei diesem Patienten eine Angioplastie oder Stent-Einlage durchzuführen, werden ihm Medikamente verabreicht. Die Medikamente, die wir normalerweise verwenden, sind Fentanyl und Versed. Fentanyl ist ein Narkotikum, das Schmerzen lindert, und Versed ist ein Benzodiazepin, das zur Entspannung des Patienten beiträgt.

Der Patient wird nicht vollständig sediert, da der Eingriff relativ schnell durchgeführt werden kann. Wir möchten, dass der Patient die vollständige Kontrolle über seine Atmung behält und gleichzeitig sichergestellt wird, dass der Blutdruck nicht absinkt. Typische Wartungsmaßnahmen, beispielsweise solche, die eine Angioplastie oder die Platzierung eines Stents erfordern, können etwa 15 bis 30 Minuten dauern. Kompliziertere Eingriffe wie eine Thrombektomie oder die Reifung einer Fistel oder eines Transplantats können etwas länger dauern – vielleicht 30 Minuten bis eine Stunde. Nach dem Eingriff wird der Patient in den postoperativen Bereich gebracht, wo er auf Komplikationen überwacht wird und sichergestellt wird, dass er selbstständig aufstehen und die Praxis verlassen kann.

Warum ist es wichtig, dass der Patient eine Fistel oder ein Transplantat für den Zugang zur Dialyse hat?

In der Vergangenheit wurde bei der Forschung zum Dialysezugang darauf geachtet, was für einen Patienten vorteilhafter ist – eine Fistel oder ein Transplantat oder einen getunnelten Hämodialysekatheter. Früher ging man davon aus, dass es den Patienten mit Dialysekathetern deutlich schlechter geht. Wenn Sie alle Patienten, die mit der Dialyse beginnen, nehmen und sie in die Patienten mit einer Fistel, einem Transplantat oder einem Katheter auf der anderen Seite aufteilen, kann es bei Patienten mit Kathetern zu vermehrten Infektionen und einer erhöhten zentralen Venenstenose kommen, was zu Schwellungen und anderen Schwierigkeiten führt.

Im Laufe der Jahre herrschte die Meinung vor, dass dies alles mit dem Dialysekatheter selbst zusammenhängt. Bei einem Katheter besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, da es sich um einen Fremdkörper handelt, der in die Vena jugularis interna eingeführt wird, wobei sich die Spitze des Katheters am Eingang des Herzens befindet. Die andere Seite des Katheters tritt durch die Haut aus und verfügt über einen Eingang, der es Bakterien aus der Haut oder der Außenwelt ermöglicht, in den zentralen Kreislauf einzudringen.

Im Laufe der Zeit hat sich herausgestellt, dass nicht jeder eine Fistel oder ein Transplantat benötigt und dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, die ausreichend von einem Katheter profitieren können. Bei diesen Patienten werden die möglichen negativen Folgen durch die weniger invasive Behandlung aufgewogen.

Welche Patienten davon profitieren können, wurde in vielen anderen Studien untersucht. Der Punkt ist, dass es einige Patienten gibt, zum Beispiel solche mit Komorbiditäten oder solche, deren Ejektionsfraktion verringert ist, sodass ihr Herz nicht stark genug ist, um eine Fistel oder ein Transplantat zu tragen, die von einem getunnelten Hämodialysekatheter profitieren können. Allerdings sind diese Patienten rar gesät. In den meisten Fällen sollten Patienten, die eine Dialyse beginnen, mit einer Fistel oder einem Transplantat beginnen.

Im Video oben zeichne ich ein vereinfachtes Bild der Fistel, um zu erklären, was tatsächlich im Inneren des Arms vor sich geht. Dabei erkläre ich Ihnen auch die Komplikationen und deren Behandlung. Wenn wir vom Herzen ausgehen und das Blut aus dem Herzen durch die Arterien in Richtung Arm und Hand fließt, stellt der Chirurg eine Verbindung zwischen dem Arterienbaum und dem Venenbaum her. Das Blut fließt durch die Arterie, den Arm hinunter zur Hand, aber aufgrund dieser neuen Verbindung fließt das Blut auch durch die Vene. Dieser Teil ist die Fistel. Hier wird die Nadel für die Dialyse platziert.

Das Wort Fistel bedeutet Verbindung. In der Dialysewelt ist die Fistel jedoch der Bereich, in dem die Nadel in die Vene eingeführt wird. Verfügt der Patient nicht über eine gute Vene, die für diesen Anschluss geeignet ist, verwendet der Chirurg ein Transplantat aus expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE). Diese ist über die Arterie mit einer größeren Vene weiter oben im Arm verbunden. Der Bereich, der für die Dialyse kanüliert wird, ist der Transplantatbereich.

Die Idee hinter einer Fistel oder einem Transplantat besteht darin, dass der Körper die Fistel oder das Transplantat vor Infektionen und anderen Problemen schützt, indem er die Hautbarriere zum Schutz nutzt.

Der Katheter setzt den Kreislauf einer möglichen Infektion durch Bakterien auf der Haut oder von außen aus. Daher ist die Fistel oder das Transplantat im Hinblick auf die Lebensqualität und das geringere Infektionsrisiko insgesamt eine bessere Option als der Hämodialyse-Tunnelkatheter.

Kann Angioplastie beim Dialyse-Zugangsmanagement helfen?

Wenn Sie eine Verengung der Vene und manchmal auch der Arterie haben, wird der Blutfluss gestört. Entweder ist der Blutfluss nicht ausreichend, oder es ist nicht möglich, den gesamten Blutfluss zurück zum Herzen zu leiten. Um hier Abhilfe zu schaffen, könnten wir eine Angioplastie anwenden. Bei der Angioplastie handelt es sich um einen kleinen Ballon, den wir über den Verengungsbereich hinaus einführen. Anschließend wird der Ballon aufgeblasen. Nachdem der Ballon etwa fünf Sekunden lang aufgeblasen ist, lassen wir die Luft aus dem Ballon ab, entfernen ihn und machen ein Foto, um sicherzustellen, dass die Vene wieder ihre ursprüngliche Größe hat.

Bei der Verengung im venösen Teil der Fistel handelt es sich in der Regel um eine Intimahyperplasie, bei der sich Narbengewebe ansammelt. Die Entstehung der Fistel ist sehr unnatürlich. Wir verlangen vom Körper, dass Ihre Venen als Arterien fungieren, denn jetzt fließt ein arterieller Fluss durch die Venen. Die Venen werden gereizt und versuchen, sich zu vernarben, um sich zu schützen. Wir möchten, dass die Venen weit geöffnet sind, damit der Blutfluss passieren kann. Es ist ein Kampf zwischen uns und Ihren Venen, die Venen offen zu halten und einen ausreichenden Blutfluss zu ermöglichen, damit Ihr Blut bei der Dialyse gereinigt werden kann.

Eine Angioplastie kann und reicht in der Regel aus, um den Blutfluss in diesem Bereich zu verbessern. Nur weil wir es einmal machen, heißt das nicht, dass Sie nie wieder eine Angioplastie benötigen werden. Tatsächlich kommt es sehr häufig vor, dass Narbengewebe zurückkommt. Für jeden Patienten wird es eine andere Zeitspanne sein; Bei manchen Patienten dauert es drei Monate, bei manchen sechs Monaten, und bei manchen hat man das Glück, dass das Narbengewebe überhaupt nicht zurückkommt. Der Angioplastie-Ballon, den wir zum Öffnen und Erweitern der Bereiche mit Stenose und Verengungen verwenden, wird sehr oft erfolgreich sein.

In den Fällen, in denen es jedoch zu einer elastischen Rückstoßläsion kommt, in der die Kraft immer wieder in die Vene zurückdringt und die Vene verengt, müssen wir einen sogenannten Stent platzieren. Ein Stent ist wie eine Feder, fast wie die Innenseite eines Kugelschreibers. Dabei handelt es sich um eine gebogene Feder aus Nitinol, die wir an der Stelle der Verengung einsetzen können. Wenn die Kräfte gegen die Vene drücken und diese verkleinern, kann der Stent der Vene tatsächlich Struktur verleihen und diese Kräfte zurückdrängen. Dies ermöglicht einen ausreichenden Rückfluss zum Herzen.

Was passiert, wenn Ihr Zugriff nicht mehr funktioniert?

Nachdem die Fistel oder das Transplantat in Betrieb genommen wurde, ist in den meisten Fällen eine Wartung erforderlich. Das Narbengewebe oder die Verengung, die ursprünglich für viele Schwierigkeiten verantwortlich war, verschwindet nicht einfach nach einer Angioplastie oder einem Stent. Manchmal kehrt die Verengung zurück. Der unnatürliche Zustand ist rund um die Uhr da. Jedes Mal, wenn das Herz schlägt, fließt es durch die Vene oder das Transplantat, was von der Natur nicht vorgesehen ist.

Das Narbengewebe kann sich manchmal zwischen drei und sechs Monaten ansammeln und zu Schwierigkeiten bei der Dialyse führen. Einige der Schwierigkeiten können zu Hochdruckkomplikationen führen. Bei der Kanülierung können einige Komplikationen auftreten, wenn Sie versuchen, einen Zugang zur Fistel oder zum Transplantat zu schaffen. Weitere Komplikationen können längere Blutungen sein, wenn die Nadel aus dem Zugang entfernt wird.

Bei hohem Druck tritt das Blut aus der Öffnung der Dialysenadel aus. Wir müssen sicherstellen, dass der Druck gesenkt wird, und diese Blutungskomplikation vermeiden. Weitere Schwierigkeiten und Schmerzen für den Patienten können durch diesen hohen Druck verursacht werden, der zu einer schlechten Heilung oder Geschwürbildung an der Kanülierungsstelle führt. Einige der eher zentralen Verengungen können beim Patienten zu Schwellungen und Krämpfen führen. Wenn die Verengung innerhalb des arteriellen Zuflusses oder des venösen Abflusses stark ist, kann es sein, dass der Fluss durch die Fistel oder das Transplantat nicht ausreichend ist und das Transplantat gerinnen kann. Der Patient wird zu einer Thrombektomie überwiesen, einem Verfahren zur Entfernung des Blutgerinnsels und zur Behebung der Ursache der Thrombose.

Eine weitere Komplikation kann das sogenannte Steal-Syndrom sein, bei dem der Zugang Blut aus der Hand stiehlt. Wenn zu viel Fluss in den Zugang gelangt, fließt nicht genügend Fluss bis zur Hand.

Dies würde beim Patienten zu Taubheitsgefühl, Steifheit und Krämpfen führen. Um dieses Problem zu beheben, würden wir den Zufluss tatsächlich etwas verringern. Direkt nach der Verbindung zwischen der Arterie und der Vene oder der Arterie und dem Transplantat würden wir diesen Bereich etwas verkleinern, um den Blutfluss in den Zugang zu verringern und den Blutfluss bis zur Hand zu verbessern. Bei einem Steal-Syndrom würde der Patient von einem Banding-Verfahren profitieren, bei dem wir den Durchfluss in den Zugang verringern und den Durchfluss zur Hand verbessern würden, was zu einer Verbesserung seiner Symptome führen würde. Dies sind nur einige der Dialysezugangsverfahren, die hier bei American Endovascular durchgeführt werden.

Wie sollte ich für meinen Zugang sorgen?

Die richtige Pflege des Zugangs beginnt mit der Sauberkeit. Es reicht aus, den Arm täglich mit Wasser und Seife zu waschen. Sie benötigen keine scharfen Scheuermittel, um sicherzustellen, dass Sie alle Bakterien von Ihrer Haut entfernen. An Dialysetagen bitten wir die Patienten normalerweise, die Verbände, die in einem angeschlossenen amerikanischen Endovaskularzentrum angelegt werden, einige Stunden nach ihrer Rückkehr zu entfernen. Durch das Entfernen der Dialyse-Druckverbände kann die Haut atmen und optimal gereinigt werden. Sollte beim Entfernen des Dialysators noch eine gewisse Blutung auftreten, sollte ein leichter Druck mit einem Finger auf den Zugang und auf die blutenden Stellen ausreichen, um die Blutung zu stoppen. Anschließend kann ein kleines Pflaster angebracht werden. Wenn es zu starken Blutungen kommt, ist das ein erster Hinweis darauf, dass es Schwierigkeiten bei der Dialyse gibt.

Wenn sich Patienten in einem angeschlossenen amerikanischen Endovaskularzentrum bei uns vorstellen, führen wir gemeinsam mit ihnen die Untersuchung durch. Wir möchten, dass unsere Patienten erkennen, wie sich eine normal funktionierende Fistel anfühlen sollte, damit sie bei einer Funktionsstörung sofort erkennen, dass ein Problem vorliegt. Der Patient ist die erste Verteidigungslinie gegen eine Fisteldysfunktion. Wenn es Schwierigkeiten gibt, empfehlen wir unseren Patienten, sofort anzurufen und dafür zu sorgen, dass wir untersuchen, was bei der Dialyse und innerhalb des Zugangs ein Problem sein könnte.

Vereinbaren Sie einen Termin mit Dr. Spinowitz

Wenn Sie eine Dialysezugangsverwaltung benötigen, vereinbaren Sie bitte noch heute einen Termin mit Dr. Spinowitz bei Harlem Endovascular oder in einem unserer nächstgelegenen Gefäßzentren.