CLI-Fall zur Amputationsprävention von Dr. Shams

Dr. Joseph Shams leitet das Team, das sich mitfühlend und patientenorientiert um die endovaskuläre Versorgung kümmert, damit Sie sich bei uns wie zu Hause fühlen und wieder auf die Beine kommen.

Anamnese und Beratung

• Eine 83-jährige Frau stellt sich mit gangränösen Ulzerationen am rechten großen Zeh, am rechten plantaren Vorfuß und an der rechten Ferse vor. Der Patient hatte sich vor 8 Wochen einer Revaskularisation in einer externen Einrichtung unterzogen, wobei sich die Ulzerationen zu einer Gangrän entwickelten. Der Patient klagt außerdem beidseitig über starke Ruheschmerzen der Zehen.
• Frühere Krankengeschichte
  • HTN
  • ESRD auf HD
  • Hypothyreose
  • Medikamente: Clonidin, Clopidogrel, ASS, Nifedipin, Hydralazin, Labetolol, Velphoro, NTG
• Der rechte Fuß fühlt sich kalt an. Die Haut ist trocken und schuppig mit rötlichen Zehen. Trockener Gangrän der großen Zehe, des plantaren Vorfußes und der Ferse. Verzögerte kapillare Wiederauffüllung der Zehen um mehr als 1 Sekunde und fehlende Haarverteilung. Es ist kein Ödem erkennbar. Auch die linken Zehen sind rubinrot.
• Pulsuntersuchung: Puls des rechten Femurs 1+, Puls des linken Femurs 1-2+, Puls der rechten Arteria dorsalis pedis ist nicht tastbar und weist ein nicht dopplerables Signal auf. Der rechte hintere Schienbeinpuls ist mit einem schwach dopplerablen monophasischen Signal nicht tastbar. Linker DP, PT nicht tastbar mit dopplerablen monophasischen Schwellungssignalen.

Patientenplan und Behandlung

• Laborbewertung
• Arterielle Bildgebung/Doppler
• Angiogramm und geplante Revaskularisierung über den Zugang zur linken Oberschenkelarterie

Patientennachsorge

• Der Patient verspürte sofort ein gesteigertes Gefühl und Wärme im Fuß.
• Sie erhielt 81 Monate lang 2.5 mg Aspirin und 3 mg Xarelto zweimal täglich.
• Gangränöse Geschwüre heilten innerhalb von 2 Monaten vollständig ab
• Der Eingriff an der linken unteren Extremität wurde zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt.

Vorher und Nachher Bilder

Bilder vor der Behandlung

Das Aortogramm/Beckenangiogramm zeigt eine hochgradige Stenose der mittleren linken A. iliaca externa

Angiogramm der rechten unteren Extremität

Scout Imaging zeigt überlappende Metallstents, die sich von der mittleren SFA bis zur mittleren Kniekehlenarterie erstrecken. Darüber hinaus wird ein medikamentenfreisetzender Stent im Tibioperonealstamm identifiziert.

Angiogramm der rechten unteren Extremität

Das Angiogramm der rechten unteren Extremität zeigt eine schwere proximale SFA-Stenose sowie Stenosen der mittleren und distalen Kniekehlenarterie innerhalb und außerhalb überlappender Stents. Es wird ein Verschluss des TP-Stamms jenseits des Stents festgestellt.

Angiogramm der rechten unteren Extremität

Der distale Abfluss erfolgt über Kollateralen in der Wade. Die Arteria tibialis posterior wird oberhalb des Knöchels wiederhergestellt und versorgt die Arteria plantaris lateralis im Fuß.

Intervention

Ein 7 mm x 4 cm großer SMART-Stent ohne Abdeckung wurde über der Stenose eingesetzt und mit einem 6 mm x 4 cm großen Gladiator-Ballon erweitert. 

Der PT-Verschluss wurde mit einem 0.014 Zoll langen Führungsdraht gekreuzt.

Die IVUS-Untersuchung wurde mit einem 0.014 Zoll großen Volcano IVUS durchgeführt und zeigte keinen Thrombus in den Stents oder Ablaufgefäßen.

Die Laser-Atherektomie der SFA-, Popliteal- und PT-Läsionen wurde mit einem 1.4-mm-SPECTRANETICS-Laser durchgeführt.

Eine zusätzliche PTA der SFA und der Stenosen der Arteria poplitea wurde mit einem 5-mm-Sabre-Ballon durchgeführt.

Eine zusätzliche PTA des TP-Rumpfes und der PT-Stenosen wurde mit 2.5-mm- und 3-mm-Sabre-Ballons durchgeführt.

Vorher und Nachher Bilder

Diskussion

• Überprüfen Sie vor dem Eingriff immer den Femurpuls; Wenn eine Asymmetrie festgestellt wird, besteht der Verdacht auf eine Läsion der Beckenarterie, auch wenn die Ultraschalluntersuchung nicht eindeutig ist.
• Versuchen Sie, den geradlinigen Fluss zum Wundbereich wiederherzustellen, um das Heilungspotenzial zu optimieren.
• Die IVUS-Untersuchung ist sehr hilfreich bei der Charakterisierung von Läsionen, der Feststellung, ob ein Thrombus vorhanden ist, und der Größe der zu behandelnden Gefäße.
• In einigen fortgeschrittenen Fällen kann ein aggressiver Eingriff zu einer vollständigen Heilung führen.